новини корупції

Депресія вбиває бідних

ср, 17/07/2019 — 21:26

Як експеримент у Зімбабве зробив прорив в психіатрії.

Коли індійський учений Вікрам Патель почав вивчати психічне здоров’я, він був упевнений, що депресія — це хвороба багатих країн. Сьогодні він став єдиною впливовою фігурою у світі, хто бореться з душевними хворобами (особливо з депресією) у бідних державах, пишуть у статті для проекту НІЖ Тіна Розенберг і Люся Ширшова.

У 1993 році уродженець Мумбаї Вікрам Патель закінчив навчання на психіатра в Лондоні і переїхав разом з дружиною в Хараре, столицю Зімбабве. У місцевому національному університеті він проводив дворічне дослідження, метою якого був пошук доказів поширеного серед психіатрів думки про те, що стани із симптомами депресії, які спостерігаються в бідних країнах, — це реакція на позбавлення і несправедливість. Кращим лікуванням в такому випадку є не психотерапія, а соціальна справедливість.

Роботу Патель почав з проведення інтерв’ю у фокус-групі з традиційних цілителів та інших спеціалістів, які працюють з душевними розладами населення, а потім перейшов до интервьюированию пацієнтів. Питання були про душевний розлад, його причини і лікування.

Самим поширеним розладом виявилася kufungisisa (з мови шона можна перевести як «занадто багато думати»). Багато цілителі вважали куфунгисису не захворюванням, а лише реакцією на бідність або хвороба.
Патель тоді подумав: «Ага! Я так і знав: у Зімбабве душевні страждання спричинені саме соціальною несправедливістю».

Але коли Патель почав розпитувати пацієнтів про їх відчуттях, відповіді виявилися підозріло знайомими. Неважливо, як вони називали те, що відбувається з ними і вважали причиною або лікуванням, всі вони скаржилися на відчуття безнадійності, виснаження, нездатності впоратися з проблемами і відсутність інтересу до життя — класичні симптоми депресії:

«Вони називали ті ж симптоми, що і пацієнти південній частині Лондона».

Дослідження, покликане довести, що депресія — явище, властиве західним культурам, призвело до зовсім інших висновків: до того, що депресія — це універсальний людський досвід.

«Природа емоційної болю не відрізняється від фізичного. Способи впоратися з душевним болем можуть відрізнятися, але відчувають люди однаково».

Поки Патель працював в Зімбабве, Світовий банк у Вашингтоні розробляв феноменальний проект, який зможе перевернути уявлення про світовому здоров’я. Вперше в історії рішення про профілактиці і лікуванні захворювань приймалися на основі величезного склепіння даних. Щоб дізнатися, як найкращим способом розподілити міжнародну допомогу, банк вирішив дізнатися, від чого страждають люди. Що нас вбиває? Що приносить нам страждання? Що скорочує тривалість життя? Проаналізувавши зібрані трьома роками раніше з усього світу дані, дослідники опублікували звіт під назвою The Global Burden of Disease (1990) («Світовий вантаж захворювань»). З тих пір відстеження знову вступників даних не припиняється, а в поповненні та аналізі бази беруть участь тисячі вчених.

Результати дослідження того неабияк здивували і лікарів, і уряду. Раніше подібні проекти брали до уваги лише факти смерті, а не захворювань. Незважаючи на те що психічні захворювання є важливим фактором смертності, вони майже ніколи не зазначаються у документах, тому раніше подібні випадки навіть не реєструвалися. В цей же раз дослідники набагато сильніше заглибилися у вивчення питання і цікавилися причинами захворювань і непрацездатності.

Вчені виявили, що головною причиною непрацездатності у світі виявилися психічні захворювання, в основному депресія та тривожні стани. Саме вони представляли основну загрозу продуктивного життя у всіх країнах світу, як у бідних, так і в процвітаючих.

Результати цього відкриття не змусили себе чекати. Пацієнти південного Лондона намагалися відвідати якомога більше психологів і психіатрів. Однак лікування, до якого вдавалися пацієнти заможних країн, було зовсім недоступне сотням мільйонів інших нужденних у ньому людей. Бідні країни не виділяли на турботу про душевному здоров’ї населення абсолютно ніяких бюджетних коштів.

«Уявіть моє здивування, коли я дізнався, що в Зімбабве всього 10 психіатрів! Вісім з них жили в Хараре. І вісім з десяти були іноземцями, як і я».

Як правило, ці психіатри працювали з декількома платоспроможними пацієнтами. У 2005 році, за даними ВООЗ, у кількох країнах зареєстровано всього один-два психіатра на всю країну (Афганістан, Руанда, Республіка Чад, Еритрея, Ліберія).

Патель побоювався, що неможливо підготувати для країн на кшталт Афганістану або Зімбабве десятки тисяч професіоналів. Однак знайшлося більш радикальне рішення.

Більшу частину XX століття серед лікарів, експертів в області психіатрії та культурології переважало уявлення про душевне здоров’я як про проблему, властивої виключно процвітаючому Заходу.

У 1953 році була опублікована впливова робота African Mind («Африканське мислення»), в якій стверджувалося, що аборигени континенту недостатньо розвинені психічно, а рівень їх особистої відповідальності не дозволяє їм відчувати депресивні стани.

Таке мислення протрималося аж до кінця 90-х років. У США велися палкі суперечки про те, які тригери, що діють в багатих країнах, можуть викликати депресію в бідних. Вважалося, що, якщо у тебе вмирає один з семи дітей, ти сприймаєш це зовсім інакше, ніж втрату єдиної дитини.

Цікаво, що багато людей з лівими поглядами прийшли до таких же висновків про відсутність потреби у турботі про духовне здоров’я, хоч і дещо іншим шляхом. Критики колоніальної політики стверджували, що, якщо назвати депресією душевні захворювання бідних країн, це буде актом культурної гегемонії: якщо місцеві культурні практики і так справляються з подібними проявами, нічого переносити туди медичний західний досвід.

Інші ж стверджували, що в бідних країнах людей від депресії захищають більш міцні сімейні зв’язки і общинний лад, в той час як західній благополучного життя загрожує самотність, стреси і матеріалістична культура.

Треті визнавали існування депресії, але вважали її лікування розкішшю: у людей без даху і їжі, безумовно, були проблеми і важливіші депресії.
У всіх цих точках зору була одна думка: людям, що живуть в бідних країнах, не потрібна психологічна допомога, до якої часто вдаються страждають депресією на Заході.

Зараз ми знаємо, що ще як потрібна. Мелані Абас провела більшу частину своєї кар’єри в Зімбабве. У 1990-ті роки вона лікувала пацієнтів психіатричної лікарні Хараре і ще до Пателя документувала випадки депресії. В деяких її роботах вивчалася зв’язок між депресією і життєвими трагедіями. Мелані виявила, що серйозні життєві драми, наприклад смерть дитини, викликали депресію у бідної харарской жінки з тією ж імовірністю, що і у мешканки Лондона. «Ось тільки протягом життя жінкам Зімбабве доводиться стикатися з набагато більшою кількістю втрат», — зазначає Абас.

До роботи в Зімбабве Патель був упевнений, що депресія — це просто відповідна реакція на негаразди. Чоловік п’є і б’є. Неврожайний рік. Ніде жити. Чим годувати дітей. Звичайно, тобі буде погано. Тут може допомогти тільки лікування від алкоголізму, нові сільськогосподарські технології та робочі місця. Психотерапія тут безсила.

Смуток — нормальна реакція на неприємності. Але депресія — це не просто смуток. До речі, незважаючи на те, що бідність може стати одним з факторів, що провокують депресію, більша частина бідних верств населення їй не піддається, тому одна лише бідність необов’язково призводить до депресії.

Депресивний стан — це ціла павутина з негативних думок, які виснажують і паралізують пацієнта до такої міри, що він вже не може реагувати на події, що відбуваються.

Непрацездатність, обумовлене депресією, насправді має набагато більш широкий спектр наслідків, ніж описані у звіті Світового банку від 1993 року. Депресія погіршує перебіг інших захворювань. Пацієнти в депресивних станах часто починають страждати від інших захворювань, і їх протягом складніше піддається лікуванню. Наприклад, пацієнти в депресії можуть не приймати ВІЛ-терапію і не справлятися з доглядом за іншими членами сім’ї: діти матерів, які страждають від депресії, часто недоїдають і не виживають.

Лікування депресії повинно перестати бути розкішшю. Воно має стати першим кроком до вирішення багатьох інших проблем.

Боротьба з бідністю часто призводить лише до невеликих поліпшень в душевному стані; а ось результатом боротьби з психічними захворюваннями дійсно часто стає поліпшення фінансового становища.

У 2007 році Патель з колегами опублікували серію статей в журналі The Lancet про світовому стан справ у області психічного здоров’я, яка пропонувала серйозні зміни в підходах до лікування душевних захворювань. В статті підкреслювалося, що проблема психічних розладів заперечується і стигматизируется, а в системах охорони здоров’я не вистачає послуг з надання психіатричної допомоги. Це стосується і процвітаючих країн: більше половини американців не отримують необхідне лікування. У бідних країнах його не отримує ніхто.

У країнах з низьким і середнім ВВП бюджети на психіатрію становили менше 3 % від загального бюджету на охорону здоров’я. Велика частина цих грошей йде на утримання психіатричних лікарень та інтернатів для людей з серйозними захворюваннями (наприклад, шизофренії).
Типові проблеми таких закладів — нестача персоналу, його низька кваліфікація, акцент на примітивному змісті, а не лікування, використання методів, більше схожих на тортури, ніж на терапію. На лікування депресій і тривожних станів грошей не направлялося зовсім.

Редактор журналу The Lancet Річард Хортон закликав приєднатися до громадського руху, що забезпечує ефективне надання допомоги нужденних верств населення.

Навчання психіатрів і психологів — дороге задоволення. Як бідні країни можуть собі їх дозволити? Найчастіше необхідні професіонали навчалися за рахунок державного бюджету, а практику отримували в Північній Америці і країнах Європи.

Один з поширених трендів світового охорони здоров’я для вирішення проблеми нестачі професіоналів — залучення непрофесіоналів.
Це далеко не новий напрямок: ще в 1960-х в Китаї діяла програма «босоногих лікарів» (правда, невдовзі згорнулася). На початку 2000-х відродився інтерес до подібних ініціатив. Країни, що розвиваються, вкладалися в навчання та сплату (нехай і низьку) мільйонів співробітників медперсоналу, які займалися харчуванням і розвитком немовлят, лікуванням пневмонії і очищенням питної води.

Непрофесійні працівники не займалися питаннями депресій, але що заважає це зробити? Діагностика і лікування безлічі випадків депресії виявляється не таким вже складним заняттям.

Щоб з’ясувати, як некваліфікований працівник може впоратися з депресією, я відвідала індійський штат Гоа, коледж Санта-Круз.

У вересні 2016 року Мамта Верма розчистила стару комору коледжу, поставила там стіл та два пластикових стільця і відкрила прийом в ранкові години щопонеділка та щосереди.
Верма вивчала психологію в коледжі і закінчувала віддалену магістратуру. Поки вона не психолог — в цьому і є суть. Май вона диплом, можливо, вона не працювала б в старій коморі коледжу. Тут же вона має можливість протестувати нову програму, створену організацією Sangath, створеної Патель і колегами в 1996 році.

Sangath в перекладі з мови конкані означає «разом». Ця організація займається підвищенням доступності психотерапевтичної та психіатричної допомоги. Отримавши перші результати, творці програми починають думати: а чи можна досягти тих же результатів за менший час? Восьминедельные консультації принесли результат, а як щодо шести? Можна провести ефективну групову терапію не за чотири тижні, а за два?

Якщо з терапією справляється людина із середнім професійним освітою, може впоратися людина зі шкільним? Або взагалі без освіти? Чи можна дати основи терапії батькам пацієнта?

Sangath — мабуть, найбільш впливова організація, що вивчає можливості надання психологічної допомоги в найбідніших країнах. В організації працює 300 співробітників, за роки її роботи опубліковані десятки досліджень, багато з яких можна вважати проривними. Люди зі всього світу вивчають стратегії, розроблені Sangath для лікування післяпологової депресії, алкогольної залежності, шизофренії, депресії серед літніх, стресу серед пацієнтів з ВІЛ та їх рідних, підліткової депресії і поведінкових проблем. Всі ці стратегії вимагають таких терапевтів, як Верма, і навичок проблемноориентированной терапії.

Один з прикладів — програма здоровою активності. Sangath навчила багато працівників для проведення восьми щотижневих консультацій з пацієнтами, які страждають від серйозної депресії. Фокус програми спрямований на те, щоб допомогти пацієнтам припинити вчиняти дії, що погіршують їх стан — залишатися в ліжку, нехтувати гігієною і т. д., — і залучати їх до здорової активності, наприклад до розмов з друзями та прогулянкам. Провідні консультацій також просять пацієнтів самим пропонувати можливі варіанти вирішення своїх проблем, разом вибирати кращі і пробувати їх. Звучить дуже просто, щоб бути правдою, але через три місяці такої терапії шанси на ремісію зростають на 64 %.

Мелані Абас, однак, зазначає, що депресія — це не завжди епізодичне захворювання. Багато людей страждають від хронічної депресії.

Після того як психотерапія перестає допомагати, зазвичай слід лікування антидепресантами. А цього пункту у подібних міжнародних програмах надання психіатричної допомоги і не вистачає. Серйозна картина депресії не дозволить пацієнту навіть приступити до групової терапії.

Через 12 років після публікації легендарної серії статей міжнародне психіатричне рух набув масовості. Ще в 2000 році з метою розвитку ООН не було і згадки про психіатрії, а сьогодні «психіатрична допомога для всіх» є однією з центральних цілей на 2030 рік. По всьому світу з’являються нові малобюджетні проекти надання психіатричної допомоги.

Тим не менш розкиданих по світу ініціатив недостатньо для вирішення глобальної проблеми. Китай та Індія намагаються впровадити програми психіатричної допомоги в сільській місцевості, але до повсюдного застосування ще далеко. Через десятиліття після публікації легендарних статей так і не відмічено значного покращення доступу до лікування, збільшення бюджету, що виділяється бідними (і багатими) країнами на психіатричну допомогу.

Мабуть, тільки в одному місці на планеті психіатрія перетворилася на звичний елемент охорони здоров’я — в Зімбабве Хараре, в державі, яке показало Пателю універсальну природу депресії і зародило в ньому ідею про простій і доступній формі психотерапії.

Діксон Чибанда був студентом Пателя в Харарском центральному госпіталі на початку 90-х років. Після випуску п’ять однокурсників Чибанды полетіли далі вчитися в процвітаючі країни, а він залишився. Він заробляв приватною практикою, але й працював у психіатричній лікарні, де основними обов’язками було виписування медикаментів і контроль над тим, щоб пацієнти їх приймали. Він згадує:

«Я вибрав психіатрію, щоб допомагати людям і відроджувати в них волю до життя. Але тут я все частіше відчував повну відірваність від тих, кому намагався допомогти».

Вночі 2005 року Чибанду розбудив дзвінок колеги з сусіднього міста Мутаре — його колишня пацієнтка, 24-річна Еріка, скоїла спробу суїциду з допомогою щурячої отрути. Чибанда попросив матір Еріки привезти дівчину до нього на прийом як можна швидше. Три тижні від них нічого не було чутно, але незабаром мати Еріки повідомила, що дівчина повісилася у родинному саду на манговом дереві.

— Чому ви не привезли її до мене, як ми домовлялися?
— У нас не було грошей на автобус.

Після цього випадку Чибанда зрозумів, що психіатрія в стінах інституту марна. Необхідно вести її прямо в населені пункти.

Він вивчив дані 12 клінік в околицях Хараре і виявив, що найвищий відсоток випадків депресії спостерігався в Мбаре, де страждав від депресії кожен третій. У 2006 році Чибанда звертається в міський комітет з охорони здоров’я, щоб запустити в містечку програму психіатричної допомоги. Ні поліклініка, ні комітет не зустріли його з розпростертими обіймами: в поліклініці не вистачало медсестер, так і кабінету не було. Згнітивши серце поліклініка виділила Чибанде кілька «бабусь» — малоосвічених жінок, які отримували невелику платню за низькокваліфікований медичний працю в громаді. За два тижні вони вивчили поняття депресії, основи її діагностики з допомогою простого опитувальника (адаптованого Патель), а також основи проблемноориентированной терапії (тієї, що використовувала Мелані Абас в Хараре). Консультації велися на лавочках в саду при клініці.

Щоб лікувати величезна кількість людей в депресії, необхідно дешеве і легко масштабоване рішення. Ні про яких фахівців в кабінетах не може йти і мови.
Набагато логічніше навчити тих людей, хто вже працює в громаді. Бабусі на лавочках спрацювали на відмінно. До 2015 року в саду кожної поліклініки в Хараре стояли лавочки дружби», на яких бабусі в коричневій уніформі розмовляли з пацієнтами щоранку. Якщо пацієнти хочуть помолитися з бабусею, вони моляться, але вже проблемноориентированно: «Господи, дай цій людині можливості визначити проблему, яку йому потрібно вирішити». Не можна забороняти пацієнтам вірити в те, в що вони щиро вірять.

Вонгай Мученгети, бабуся в поліклініці Хэтклиффа, розповідає, що багато літні люди використовують лавочки, щоб отримати пораду. Але бабусі намагаються підвести своїх пацієнтів до самостійного пошуку рішення, до критичного погляду на проблему, до пошуку альтернативних варіантів і виховують в них впевненість у собі.

— Як ти думаєш впоратися з цим? — запитує Мученгети пацієнта.
— Я думав, ти мені розкажеш. Ти ж тут, щоб допомагати.
— Я тобі допомагаю саме цим питанням.

Рішення, до яких приходять пацієнти, можуть виглядати очевидними: знайти роботу, поговорити з чоловіком. Але для пацієнтів з депресією вони зовсім не очевидні.
Рут Верхній, клінічний психолог, разом з якою Чибанда реалізує свою програму, говорить:

«У вас ВІЛ, ваша дочка-підліток вагітна, вас виселяють з житла. Такі обставини призводять до відчуття повної безпорадності».

В кінці 2006 року Чибанда опублікував результати рандомізованого контрольованого дослідження 573 пацієнтів, одна частина яких отримувала «лавочковую» терапію, а друга — звичайну терапію з використанням антидепресантів при необхідності. Після шестимісячної терапії з’ясувалося, що 50 % пацієнтів звичайної терапії зберегли депресивні стани, а серед пацієнтів крамничок депресія збереглася лише у 14 %.

Терапевтичні лавки встановлені в 72 поліклініках у трьох містах Зімбабве. За останні кілька років на них посидело близько 40 000 пацієнтів, більшість з них — жінки. Лавочки стали з’являтися в сільській місцевості, а також для підлітків. Цей формат починає адаптуватися і в інших місцях — від Занзібару до Нью-Йорка.

Програма не фінансується жодними фондами. Єдине фінансування, яке вона отримала, було направлено на науково-дослідний проект (власне, проведення самого дослідження).

Чибанда на цьому не зупинився. Він подумав, що лавочки можуть вирішити і ще одну наболілу проблему: крайню убогість.

Він проконсультувався з експертом з проблем бідності в сільській місцевості Зімбабве — власною бабусею, — запитавши її, яким чином жінки у селищі можуть заробити грошей. Вона розповіла онукові, що жінки часто підробляють в’язанням гачком.

Це дало старт нової ідеї. Колега Чибанды Верхній почала збирати старі пластикові речі (пакети, старі відеоплівки), які можна було пустити в переробку і що з них виготовляти матеріал для пряжі. Відвідувачки крамничок з отриманої штучної пряжі в’язали сумки, гаманці, чохли для ноутбуків та інші товари, які потім продавалися на місцевих ринках. Верхній реалізовувала ці товари у туристичних магазинах Зімбабве і продавала їх батькам учнів міжнародної школи Хараре.

Цей в’язальний проект мав не тільки мета заробітку, але і допомагав соціалізації. «Лавочковая» терапія зазвичай займає шість консультацій, але ж потреба в компанії і спілкуванні нікуди не зникає.

Зустрічі для отримання матеріалу і постачання нових сумок дали жінкам шанс об’єднатися. Так була створена система жіночої підтримки Kubatana Tose («Візьмемося за руки»).

На одному зі зборів цього в’язального гуртка я познайомилася з Таклой, пацієнткою з ВІЛ. Їй дуже хотілося з кимось поговорити про цю проблему, але атмосфера осуду та пліток заважала їй це зробити:

«Мені було страшно говорити про це, я боялася, що мене засміють. Поговориш з сусідкою, а вона все розповість. Доводилося тримати в собі. Тут я можу розповісти все, і в іншої жінки теж виявляться проблеми, і ми говоримо про них. Ми тут всі дружимо».

Через нестачу покупців в’язальний проект завершився. Але гуртки досі працюють: жінки все так само збираються у дворах поліклінік, розмовляють один з одним і в’яжуть.

Вікрам Патель, який раніше вважав, що депресія — це наслідок соціально-політичних процесів, а потім переконався в тому, що для боротьби з депресією досить психотерапії або медикаментів, вважає інакше. Однаково необхідної може виявитися і проста психологічна інтервенція і підтримка друзів у тісному колі, і зрима допомогу у вирішенні проблем.

Тіна Розенберг і Люся Ширшова, НІЖ

Підписуйтесь на наш Telegram-канал.

Источник — http://grom-ua.org/

Нажмите на стрелку что бы читать дальше
<--nextpage-->

Click to comment

Оставить комментарий

Популярные новости

To Top